点击标题下方蓝色“医学界风湿免疫频道”，添加 痛风是一种古老的疾病，早在数千年前的埃及木乃伊关节中已发现尿酸结晶，其发病机制和病理生理也都早已被详细阐明。尽管如此，国内外对痛风和高尿酸血症的处理仍不尽如人意。Becker和Chohan在年CurrOpinRheumatol的专论与Hamburger等在年痛风和高尿酸血症诊治推荐意见中均提到存在患者教育不足、处理不当和依从性差等问题，特别是尚存在一些模棱两可或有争议的问题。今将这些问题提出，一方面浅抒己见，另外也借机抛砖引玉，以期能获得正确答案，更好服务于患者。
1阿司匹林与尿酸排泄
年英国风湿病学会和英国风湿病专业卫生人员制定的痛风治疗指南中提出“小剂量阿司匹林（75-mg/d）对血尿酸无明显影响，可用于心血管疾病的预防，但大剂量阿司匹林（-mg/d）可干扰尿酸排泄，应避免使用”.近来看到心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议（第2版）中也提出“某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如阿司匹林每日mg以上……”。以上见解与以往的概念“小剂量阿司匹林干扰尿酸排泄，大剂量促进尿酸排泄”完全相反，鉴于小剂量阿司匹林已被广泛应用，其中还包括了大量预防性使用的老年健康者，搞清这个问题就具有非常重要的现实的临床意义。
检索出的有限资料都提示“小剂量阿司匹林抑制尿酸排泄，大剂量促进尿酸排泄”.Caspi等对49例61-94岁的住院老年患者进行了研究。这些患者没有肾功能衰竭、高尿酸血症、痛风或出血史，入选时没有接受抗凝、阿司匹林或非甾体抗炎药治疗，且以往用的药物和饮食习惯保持不变。受试者服用阿司匹林75mg/d（第1周），mg/d（第2周），mg/d（第3周），0mg/d（第4周）。结果发现第1周低剂量阿司匹林引起轻度的血尿酸增高，且差异有统计学意义，第2周虽然阿司匹林剂量加倍，血尿酸水平却逐渐回归，接近基线水平，第3周服用阿司匹林mg/d,血尿酸已与基线水平差异无统计学意义。说明即使极小剂量阿司匹林（75mg/d）在服用1周内也可引起肾处理尿酸能力的改变。Louthrenoo等将59例20-40岁的健康人随机分为2组，一组（18例）口服阿司匹林60mg,另一组（14例）口服mg,均为早餐后顿服，疗程2周。结果显示2种剂量的阿司匹林均明显地减低尿酸排泄分数，但对血尿酸水平没有显著影响。Segal等对因各种慢性疾病而长期住老年病房的患者进行了研究，这些患者在入选前2周及试验期病情均处于稳定状态。排除有急性溃疡病、胃肠出血、慢性肝病、痛风、高尿酸血症、饮酒或近期应用抗凝药物、阿司匹林和非甾体抗炎药的患者，其他药物和饮食保持不变。试验组83例，每天早餐后顿服阿司匹林mg,对照组40例不口服阿司匹林。结果显示服小剂量阿司匹林1周后，血尿酸水平增高，尿酸排泄减低，2周后与对照组相比，这种变化差异有统计学意义。最新版经典教科书PrimerontheRheumaticDiseases（）中指出小剂量阿司匹林（2g/d）也可引起尿酸升高，但大剂量有促尿酸排泄作用，可降低血尿酸水平。KelleysTextbookofRheumatoLogy中也指出“一些药物通过肾脏机制可引起高尿酸血症，这些药物包括……小剂量阿司匹林……”.
从以上所述可以看出，虽然提出“大剂量阿司匹林抑制尿酸排泄”的是英国的痛风治疗指南和中国的诊治建议，但2个文件都没有给出参考文献，无法核实。而认为“小剂量阿司匹林抑制尿酸排泄，大剂量促进尿酸排泄”的观点来自试验数据，因此在没有新的相反证据之前，无法推翻传统的说法。当然这些试验样本小，疗程短，不是随机双盲试验，证据级别较低，有待进一步扩大试验。另外，相信“小剂量阿司匹林抑制尿酸排泄”,并不意味凡是服用小剂量阿司匹林的高尿酸血症患者一定要停用阿司匹林，要根据风险/效益而决定取舍。
2维生素C是否可以降低血尿酸
近来许多文章指出维生素C可降低血尿酸水平，高尿酸血症患者应进食富含维生素C的水果（ 上述结果似乎不容质疑，但仍有待解决的问题：①可行性：Falsetti和Acciai指出3个条件和尿酸结石形成有关，即尿酸排出量、尿量、尿的pH值。既往的研究显示补充维生素C（即使mg/d）可明显地把尿pH值降到6以下，而且维生素C是通过促进排泄降低尿酸的。尿pH值下降，尿酸排量增多，从理论上为尿酸结石形成创造了条件。补充维生素C会不促进尿结石形成？结石形成需要长时间，目前观察时间太短，尚难以明确回答这个问题。②数据的可靠性：曾方银和张像明报道1例12岁男性患儿，输入维生素C5g,4h后抽血用OlympusAU型全自动生化分析仪，台湾元生公司尿酸酶法试剂盒（批号）进行检测。结果患者尿酸为0μmol/L,复查结果为-2μmo/L.换用OlympusAU型全自动生化分析仪重测，结果与AU完全一致。再将患者血清转移到DadeBehringRXL型生化分析仪，采用该仪器的封闭试剂进行检测（批号CD），患者尿酸检测结果为μmol/L.韩朝彬采集新鲜混合血清，在对照管中加入混合血清0.4ml和0.9%氯化钠注射液0.1ml;试验管加入混合血清0.4ml和含不同维生素C浓度的0.9%氯化钠注射液0.1ml.用尿酸检测试剂盒（尿酸酶法，浙江奥的特生物技术有限公司，批号：0918）、东芝Accute-40自动生化分析仪进行尿酸测定。结果显示血清维生素C浓度在0.5mg/L以上时，对尿酸测定产生显著影响。这是因为全自动生化分析仪测定尿酸所用试剂盒多为酶偶联过氧化物酶比色法或尿酸酶一过氧化物酶-3,5-二氯-2-羧苯磺酸（DHBS）法。这2种试验盒都牵涉到过氧化物酶催化的氧化还原反应。维生素C是一种很强的还原剂，为非特异供氢体，能消耗过氧化氢（H），还可使所生成的红色醌亚胺还原，使测定结果偏低。金鹤成通过试验方法证明不同公司的试剂盒对抗高、中浓度维生素C的干扰能力相差很大，有的几乎不受干扰，有的使尿酸测定结果变为0.但一般认为，目前各厂家的试剂盒抗维生素C干扰的能力都有很大提升，常规体内剂量的维生素C不会对尿酸测定产生干扰。
3皮质激素与尿酸和尿酸结石的关系
我国一项专家共识认为：“高尿酸血症患者避免应用使血尿酸升高的药物如利尿剂（尤其是噻嗪类）、皮质激素……”.在有限的文献检索中，未发现皮质激素可使血尿酸升高的论述。根据我们的临床实践：①几乎所有的教科书和指南中都提出治疗急性痛风可用皮质激素，但均没有警示它可使血尿酸升高。②系统性红斑狼疮患者长期大量使用皮质激素，鲜见有尿酸升高者，有高尿酸血症者大都与肾脏受累和利尿剂使用有关。③对库欣病的研究强烈提示内源性糖皮质激素过多刺激尿酸排泄；肾功能正常的人接受促肾上腺皮质激素或糖皮质激素后尿酸排泄增加。由此看来，短期皮质激素不能使尿酸增高。长期使用糖皮质激素有无其他问题？长期使用糖皮质激素定义为使用泼尼松5mg（或其等价物），每周3次，至少3个月。Vazquez-Mellado等通过病例对照研究发现痛风患者真皮内结石的形成与长期使用糖皮质激素有关。Raso等对男性痛风患者进行横断面研究，结果显示高血压、肾功能受损、病程和长期使用糖皮质激素均明显与痛风结石形成有关，同时考虑上述因素时，各因素间存在相互间的混杂影响。有关这个问题没查到更多佐证文献，故难以定论。但正如Raso等所说，横断面研究没有考虑各个参数的时间顺序，比如先出现肾病还是先出现高尿酸血症，建议应进行前瞻性研究。另一个问题是激素剂量很难确定，只有13%患者长期应用糖皮质激素，样本太小，影响结论的可靠性，因此应继续观察。
总之，①目前占主导地位的观点是“小剂量阿司匹林干扰尿酸排泄，大剂量促进尿酸排泄”.②能查到的文章和专著都提到“维生素C可降低血尿酸水平”,但有几个问题仍需进一步研究：是否是试验的伪像？尿中尿酸排泄是否增多？能否降低痛风发生率？可行性如何？③短期皮质激素不会使尿酸增高，长期使用是否会促进结石生成有待更多证据。
来源：中华风湿病学杂志
赞赏
