韩旭
医院主任中医师,省中名医
南京中医药大学教授，博士生导师
学术发展之五十三（1）
痛风（一）
一、概述
痛风（gout）是由于原发性或继发性嘌呤代谢障碍，持续的血尿酸水平升高，尿酸盐结晶析出，出现反复发作的痛风性关节炎、间质性肾炎和痛风石形成的一组慢性代谢性疾病,仅有血中尿酸水平持续升高者，为高尿酸血症。作为代谢综合征的一种表现，本病还常伴有肥胖、2型糖尿病、血脂异常、高血压、动脉硬化、冠心病等，其共同的发病机制为胰岛素抵抗。本病好发于中老年人，男性高于女性。
痛风（高尿酸血症）可分为原发性和继发性两类，原发性痛风（高尿酸血症）占其中绝大多数，可能为多基因遗传缺陷所致，继发性痛风（高尿酸血症）主要原因有：1某些疾病：如I型糖原累积病，白血病，多发性骨髓病，淋巴瘤及恶性肿瘤放、化疗后，慢性肾病；②某些药物：如噻嗪类利尿剂、速尿、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿司匹林、烟酸等。本节主要介绍原发性痛风（高尿酸血症）。
从临床症候看，本病当属中医之“痹证”、“历节风”、“白虎风”等范畴。有关文献论述见于《内经》、《金匱要略》、《诸病源候论》、《医宗必读》等。
二、发病机制
（一）中医病因病机
本病多因年老体虚，脾肾功能失调，痰湿内生，痰瘀交阻，结于关节、经络等部位而发病，外感风寒湿热、劳累、饮食不节为诱发因素，病位在经络、关节，与脾肾关系密切，脾肾虚损为病之本，痰、湿、瘀为其标。主要病机分述如下：
1．湿热阻滞年老脾肾亏虚，生湿化热或饮食、起居不慎，湿热侵袭，致湿热阻滞于四肢关节、经络，痹阻气血，故关节肢体红、肿、热、痛；若湿热日久，下流膀胱，煎熬津液，可致石淋。
2．寒湿凝滞感受寒湿或阳虚之体，寒湿内生，寒湿凝滞于四肢关节，气血不通，则关节疼痛、肿胀、拘急。
3．痰瘀互结寒湿或湿热阻滞，气血运行不畅，日久不愈，血脉瘀阻，痰瘀互结，阻于四肢关节，导致关节肿大变形，僵硬疼痛。
4．肝脾肾不足肝主筋，肾主骨，脾主肌肉、四肢，年老脏腑功能虚弱，或痹病日久，脏腑功能损伤，使得津液不归运化，酿成痰浊，阻碍气血运行，致痰瘀互结，虚实夹杂，病情渐重，缠绵难愈。
（二）病理机制
原发性痛风（高尿酸血症）病因可能为多基因遗传缺陷。主要发病机制有以下两方面：
1.尿酸生成过多主要为嘌呤核苷酸代谢酶的异常和/或缺陷，引起嘌呤合成增加而导致尿酸水平升高；
2.肾脏对尿酸排泄减少多基因遗传缺陷引起肾小管的尿酸分泌功能障碍，尿酸排泄减少，导致高尿酸血症。
当出现持续的血尿酸水平升高、尿酸盐结晶析出，并在关节的软骨、骨膜、肌腱、肾脏等处沉积而引起痛风。
三、临床表现
痛风典型的临床表现为单个或多个关节发作性红、肿、热、痛及功能障碍的急性关节炎、肾绞痛、血尿和肾功能损害。
（一）无症状期
无明显症状，仅有血尿酸持续或波动性升高，从血尿酸升高到出现临床症状可长达数年至数十年。
（二）急性关节炎期
急性关节炎是最常见的首发症状，表现为突然发作的单个关节红、肿、热、痛和功能障碍，继而累及多个关节，最常见的部位为足拇趾的跖趾关节，其次为踝、足底、腕、指关节等；通常在夜间发病，伴发热、白细胞升高、血沉增快；常见诱因为劳累、受寒、酗酒，摄入大量高嘌呤饮食等。急性期缓解后，患者可无任何症状，成为间歇期。
（三）慢性关节炎期
该期发作较频，间歇期短。多见于未经治疗或治疗不规则的患者，表现为多个关节受累、关节肥大、活动受限，最后形成关节畸形。痛风石为本期常见的表现，以耳廓及跖趾、指间、掌指、肘等关节较常见，痛风石溃破，可检出含白色粉末状的尿酸盐结晶。
病程长久可由于尿酸盐结石，而出现肾绞痛、血尿；尿酸盐结晶在肾间质沉积引起痛风性肾病，并可出现蛋白尿、慢性肾功能不全等。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
1.有家族史、诱因、尿道尿酸结石史及典型关节炎表现者，应考虑为痛风；
2.以下检查可以确诊：
（1）血尿酸水平增高，但少数患者在急性痛风发作时可正常；
（2）关节腔滑囊液检查可发现尿酸盐结晶；
（3）痛风石活检或穿刺检查证实为尿酸盐结晶；
（4）X线检查可见在受累关节、软骨及邻近的骨质有圆形或不整齐的穿凿样透光缺损；
（5）CT扫描见灰度不等的斑点状痛风石影像。
以上前三项最为重要。急性关节炎期诊断有困难者，可予秋水仙碱作诊断性治疗。
（二）鉴别诊断
1.化脓性关节炎化脓性关节炎常有局部淋巴结肿大，血尿酸水平多在正常范围，关节腔滑囊液及分泌物中有大量白细胞，无尿酸盐结晶。
2.假性痛风多见于老年人，为关节软骨钙化所致，秋水仙碱治疗多无效，X线显示关节软骨钙化，关节滑囊液检查有焦磷酸钙结晶及磷灰石结晶。
3.类风湿性关节炎多见于青年女性，易引起关节僵硬畸形，类风湿因子多为阳性，血尿酸水平正常，X线可见关节间隙变窄，或关节面融合等。
门诊地点：医院门诊三楼
专家门诊时间：每周三、六上午，周四下午
赞赏
