痛风是由单钠尿酸盐（MSU）沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。

主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全。

痛风常伴腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管病等表现。

按病因痛风可分为原发性和继发性两大类。

原发性痛风指在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所引起；继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等。

原发性痛风和继发性痛风如何鉴别

继发性痛风有以下特点：

青少年、女性、老年人多见；

高尿酸血症程度较重；

部分患者24小时尿尿酸排出增多；

肾受累多见，甚至发生急性肾衰竭；

痛风性关节炎症状往往较轻或不典型；

可能有明确的相关用药史。

痛风与其他关节病如何鉴别

类风湿关节炎：一般以青、中年女性多见，好发于四肢的小关节，表现为对称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴晨僵，反复发作可引起关节畸形。

类风湿因子多阳性，但血尿酸不高。X线片可见关节面粗糙和关节间隙狭窄，晚期可有关节面融合，但骨质穿凿样缺损不如痛风明显。

化脓性关节炎和创伤性关节炎：创伤性关节炎一般都有关节外伤史，化脓性关节炎的关节囊液可培养出致病菌，两者的血尿酸均不高，关节滑液检查无尿酸盐结晶。

关节周围蜂窝织炎：关节周围软组织明显红肿，畏寒和发热等全身症状突出，但关节疼痛往往不如痛风显著，周围血白细胞计数明显增高，血尿酸正常。

假性痛风关节：软骨矿化所致，多见于用甲状腺素进行替代治疗的老年人，女性较男性多见，膝关节为最常受累关节。关节炎症状发作常无明显季节性，血尿酸正常。

关节滑液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线片可见软骨成线状钙化，尚可有关节旁钙化。部分患者可同时合并痛风，则有血尿酸浓度升高，关节滑液可见尿酸盐和焦磷酸钙两种结晶。

银屑病关节炎：常累及远端的指（趾）间关节、掌指关节和跖趾关节，少数可累及脊柱和骶髂关节，表现为非对称性关节炎，可有晨僵。约20%的患者可伴血尿酸增高，有时难以与痛风相区别。

X线片可见关节间隙增宽、骨质增生与破坏可同时存在，末节指远端呈铅笔尖或帽状。

与肾结石的鉴别

反复发作的肾结石要与原发性甲状旁腺功能亢进所致多发性结石鉴别。

后者有持续性骨痛、病理性骨折和手足搐搦，放射性核素骨扫描示全身骨代谢异常，甲状旁腺激素水平明显升高，可与痛风鉴别。

诊断痛风需要做哪些辅助检查？

1．血尿酸测定

男性血尿酸值超过7mg/dl，女性超过6mg/dl为高尿酸血症。波动较大，应反复检查。

2．尿尿酸测定

低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞mg，即为尿酸生成过多型（约占10%）；＜mg提示尿酸排泄减少型（约占90%）。

这项检查对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴肾结石的患者更为必要。

3.尿酸盐检查

偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的单钠尿酸盐晶体。急性发作期，可见于关节滑液中白细胞内、外；也可见于在痛风石的抽吸物中；在发作间歇期，也可见于曾受累关节的滑液中。

4.影像学检查

急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；慢性期或反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变；慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。

重者可使关节面破坏，造成关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折；也可破坏软骨，出现关节问隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等。

5.超声检查

受累关节的超声检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等。

超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病，也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石。

6.其他实验室检查

尿酸盐肾病可有尿蛋白浓缩功能不良，尿比重1.以下，最终可进展为氮质血症和尿毒症等。

可伴白细胞计数升高、红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等。

7.条件允许可行CT或核磁检查

CT可见受累部位不均匀的斑点，呈高密度痛风石影像；核磁的T1、T2加权图像呈现斑点状低信号。

确诊条件

男性和绝经后女性血尿酸＞umil/L、绝经前女性＞umil/L即可诊断为高尿酸血症。

如突然反复发作的单个跖趾、跗跖、踝等关节红肿剧痛，可自行缓解及间歇期无症状者，应首先考虑到痛风性关节炎；同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者可诊断为痛风；滑液或滑膜活检发现尿酸盐结晶者即可确诊。

作者：长春市朝阳区红旗第一社区卫生服务中心刘莹

编辑：寸心

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