痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。作为一种慢性晶体性关节炎——痛风，高尿酸血症是痛风发生的基础，遗传因素影响痛风和高尿酸血症发生和发展的全过程，而遗传易感基因SNP则影响尿酸转运蛋白的差异以及炎症反应的程度。高尿酸血症和尿中尿酸过于饱和，使尿酸盐沉积到肾小管管腔或间质中，导致急性炎性反应。痛风可伴发肥胖症、高血压病、糖尿病、脂代谢紊乱等多种代谢性疾病。肥胖是痛风的主要危险因素之一，不同体重指数（BMI）的痛风患者有着不同的临床特点，需要针对不同病人给与个体化治疗。年，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）再次对痛风专家意见进行更新；同年，中华医学会也发布了痛风及高尿酸血症基层诊疗指南；年，美国风湿病学会也发布了痛风管理指南。下面就EULAR-ACR-中华医学会关于痛风及高尿酸血症降尿酸治疗的相关问题进行总结分析。
关于启动降尿酸治疗的时机
中华医学会的建议是：痛风性关节炎发作≥2次/年；痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病3期以上。另外，以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗：痛风性关节炎发作1次合并以下任何一项：年龄40岁；血尿酸μmol/L；合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患者。
EULAR的建议是：如果有反复痛风发作、痛风石、关节疼痛或肾结石，就应当接受降尿酸治疗。需要尽快启动降尿酸治疗的情况包括年龄低于40岁，血尿酸水平高（超过8.0mg/dL或mmol/L）或患有其他疾病的病人，比如肾功能损害，高血压，缺血性心脏病或心衰。
年ACR强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：1个或多个皮下痛风石;有证据表明存在痛风引起的任何形式的影像学损伤;痛风频发（＞2次/年）。对于发作＜2次/年、伴有中度至重度慢性肾病（CKD3期）、血尿酸（SU）9mg/dL（.5umol/L）或尿石症首次痛风发作的患者，有条件推荐启动降尿酸治疗。而对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始降尿酸治疗。
可见，是否启动降尿酸治疗，并非取决于患者是否处于急性期或缓解期，而是取决于发作频率、是否已形成痛风石、关节是否受累、血尿酸水平以及合并症情况。
启动降尿酸治疗的用药方案
中华医学会：秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAIDs）是痛风急性发作的一线治疗药物，需要尽早使用，若秋水仙碱和NSAIDs有禁忌证可考虑选择糖皮质激素。降尿酸治疗推荐选择别嘌醇、非布司他、苯溴马隆。
EULAR的建议是：治疗急性发作的首推药物是秋水仙碱（12小时内）和/或一种非甾体类抗炎药（NSAIDs）或皮质激素。对于频繁痛风发作的患者，又对秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素有禁忌症，可以考虑白细胞介素-1（IL-1）抑制剂来治疗急性发作。如果肾功能正常，别嘌醇为首选，如果使用别嘌醇不能达到目标值，或者因为任何原因无法服用别嘌醇，可以尝试使用非布司他或一种促进尿酸排泄的药物，比如苯溴马隆或丙磺舒。
ACR建议：强烈推荐别嘌醇作为首选一线药物，而对于中、重度肾功能不全患者，别嘌醇、非布司他选择级别优先于丙磺舒。降尿酸治疗的同时进行抗炎预防性治疗，选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/泼尼松龙。
从上可以看出，秋水仙碱或NSAIDs是痛风急性发作期的首选一线药物，当有紧急症时，可考虑使用糖皮质激素或IL-1。而对于降尿酸药物的选择，别嘌醇作为一线药物是首选，非布司他或苯溴马隆次之。
关于降尿酸治疗的原则
中华医学会：所有降尿酸药物应从小剂量起始，每4周左右检测血尿酸，并酌情缓慢递增剂量直到血尿酸达标；血尿酸目标水平为血尿酸水平μmol/L。对于痛风石、慢性关节病等痛风患者，血尿酸水平应μmol/L。长期治疗的过程中，不建议血尿酸μmol/L；长期服药，规律随访。定期（3~6个月）检测血尿酸水平，血尿酸稳定在正常水平时可逐渐减量；急性发作不调整已用降尿酸药物剂量，必要时可联合小剂量抗炎药物预防发作。
EULAR建议：降尿酸治疗应当从小剂量开始，并逐渐增加剂量，直到达到目标值。建议痛风患者将血尿酸值始终维持在6mg/dL（mmol/L）以下；对患有严重痛风的病人可以定更低一点的目标值（5mg/dL；mmol/L），直到结晶已经溶解并且痛风已在好转。从长远看，患者血尿酸水平不应当低于3mg/dL（mmol/L）。
总结：降尿酸药物应当从小剂量开始，逐渐增加剂量。应当定期监测尿酸水平，使其维持在-μmol/L之间；对于痛风石、慢性关节病等痛风患者，血尿酸水平应维持在-μmol/L之间。
参考文献
FitzGeraldJD,DalbethN,MikulsT,etal.AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinefortheManagementofGout[J].ArthritisCareRes(Hoboken)..DOI:10./acr.24.
RichetteP,DohertyM,PascualE,etal.updatedEuropeanLeagueAgainstRheumatismevidence?basedre
