沉淀专家解决思路，解决基层临床问题。特邀嘉宾和渝斌：医院心脏内科主任医师关键词高血压；痛风性关节炎病例详情1、现病史：患者男，42岁，因“反复头晕6年，加重1天”入院，患者6年前无明显诱因出现头晕，无头痛，无胸闷及胸痛，无黑矇及晕厥，自测血压达/mmHg，间断口服降压药物，血压仍可达/mmHg，未系统诊治，伴头晕发作。1天前患者出现头晕加重，无头痛，无恶心及呕吐等其他不适，今为求进一步诊治由门诊以“高血压”收入。患者自发病以来无咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无腹痛及腹泻，无消瘦，精神可，饮食睡眠可，二便正常。其父亲和弟弟有高血压病史2、既往史：痛风病史5年，自服止痛药物，未规范治疗，否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史，无输血史，否认食物、药物过敏史。3、体格检查：T：36.2℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：/mmHg，神志清楚，言语流利，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音正常，心律齐，心率72次/分，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢活动自如，双下肢无浮肿。4、辅助检查：心电图（.12.14门诊）窦性心律，心率72次/分。肝肾功能、电解质、心肌酶、甘油三酯TG4.05mmol/L（0.38-1.71）；阴离子间隙23（8-16）；甲功：FT36.83pg/ml(2-4.4)，血常规、彩超提示双肾上腺未见明显异常；颈部血管彩超提示1、双侧颈动脉硬化；2、双侧椎动脉硬化；3、左侧椎动脉管径细小；泌尿系彩超提示1、右肾结石；2、前列腺钙化；肾动脉彩超提示双肾动脉未见狭窄；心电图提示窦性心律，正常心电图；高血压四项未见明显异常；具体辅助检查如下图所示。核心讨论问题1.患者急性痛风性关节炎发作较频繁，特别是应用以上降压药物出现明显痛风关节炎表现较重，那么下一步如何调整降压药物治疗？2.患者已经完善相关检查，是否能排除继发高血压可能？如不能排除，还需要检查哪些项目？病例讨论姜医生：补充，钙拮抗剂用的是拜新同，波依定，ARB用的是厄贝沙坦和替米沙坦。金医生：患者血压那么高，原发性高血压的可能性太小啦。姜医生回复金医生：他吃降压药物血压最好情况是/mmHg，这人平时饮食也不注意，有痛风还吃海鲜喝啤酒，犯病了，就吃止痛药。金医生：继发性高血压的检查，主要是皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤等。关于药物更改，科素亚对痛风的影响小。姜医生：大家认为肾上腺检查是直接做CT，还是先做彩超。因为我工作过程中，很少彩超排查出来，都是CT查出来的。金医生回复姜医生：虽然B超发现率低，但是简单，还是首先。张医生：做CT比较可靠。需要继发性高血压的相关检查，肾实质，肾动脉，主动脉检查。王医生：查醛固酮、肾素、血管紧张素水平等。姜医生回复王医生：正常的。和渝斌：首先除外继发性高血压。根据检验检查结果及患者病史、症状，患者是顽固性高血压。孙医生：病人体重指数多少。，这么高血压，六年病史。肾功能还正常，少见。络活喜降压药，对痛风好些吧。姜医生回复孙医生：BMI29.2。和渝斌：先按指南逐渐降压。姜医生回复和渝斌：现在就是因为吃过那两种降压药物后，肿痛加重，就对吃药有恐惧感了。和渝斌：可以采用一些对痛风或尿酸代谢影响小的治疗方案，同时应该结合纠正痛风的治疗。姜医生回复和渝斌：痛风请风湿免疫科看了，给的止痛药和秋水仙碱。和渝斌：降压过程中应避免食用利尿剂等引起尿酸聚集的药物。降压方案应该采取最强的降压方案，按照指南要求逐渐降低血压，切勿降得过快。像患者目前情况，需采用降压强的方案。采用静脉使用的硝普钠及乌拉地尔等，降压的同时要密切监测肾功能、尿量及心脑血管的缺血情况。孙医生：这么高的血压，观察过吗。是持续性的，还是阵发性的？好像见过异位噬铬细胞瘤的。姜医生回复孙医生：持续性的。总结1、对于高血压的诊治，首先应明确是原发性还是继发性，两者的治疗方案不通。本例考虑顽固性高血压可能。排除继发性高血压可以查查醛固酮、肾素、血管紧张素水平、肾实质，肾动脉，主动脉检查等。2、就针对本例的治疗方案：选用对痛风或尿酸代谢影响小的治疗方案，同时纠正痛风治疗，降压过程中应避免食用利尿剂等引起尿酸聚集的药物。降压方案应该采取最强的降压方案，按照指南要求逐渐降低血压，切勿降得过快。3、注意患者的依从性，合理的生活方式才能发挥出最大的治疗效果。点击







































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