写在前面：
病例为临床真实病例，病情比较典型，为全科医师培训及考试而设置。
一、病例分析思路：
对于任何一个病例，首先需要归纳出患者的病例特点，病例特点一般力求简洁、高度概括；第二步根据病例特点提出临床诊断和鉴别诊断，找到支持点和不支持点；第三步根据诊断和鉴别诊断进行针对性的确诊和排除检查；最后针对疾病给出治疗方案。
二、下面结合具体病例实践上述思路
病例一：痛风急性发作
1、归纳患者的病例特点：
■中年男性，急性病程，急性加重
■单关节炎（突出特点）
?左足第一跖趾红肿热痛
?疼痛性质呈刀割样
?疼痛程度在1日内上升
?发作前高嘌呤饮食
■尿酸异常：高尿酸
■饮酒史
2、诊断与鉴别诊断：
A、痛风（GOUT）
痛风诊断标准-ACR(年)
(1)关节液中有特异性尿酸盐结晶
(2)用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶
(3)具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项:
①急性关节炎发作1次
②炎症反应在1日内达高峰
③单关节炎发作
④可见关节发红
⑤第1跖趾关节疼痛或肿胀
⑥单侧第1跖趾关节受累
⑦单侧跗骨关节受累
⑧可疑痛风石
⑨高尿酸血症
⑩不对称关节内肿胀(X线证实）
?无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）
?关节炎发作时关节液微生物培养阴性
患者符合第3条中的②③④⑤⑥⑦⑨，急性痛风性关节炎诊断明确。
痛风的最新诊断标准—ACR/EULAR（年），CRA（年）
子项目
评分
第一步：以下标准仅适用于满足准入标准者
外周关节和滑囊至少一次表现为肿胀、疼痛或压痛的发作
第二步：充分标准（若满足，可直接诊断痛风而无需应用下述标准）
有症状的关节或滑囊（即滑液中）或痛风石处找到MSU结晶存在
第三步：标准（如不满足充分标准）
临床表现
（既往）症状发作期关节/滑囊受累的模式
踝关节或足中段关节受累，而无MTP-1受累的单关节炎或寡关节炎
1
MTP-1受累的单关节炎或寡关节炎
2
（既往）症状性发作的特点
受累关节表面发红（患者自述或医师发现）
受累关节触痛或压痛
难以行走或关节活动受限
1个特征
1
2个特征
2
3个特征
3
（既往）症状性发作的时长
无论有无抗炎治疗，（既往）有以下≥2条
达到最痛的时间＜24h
症状在≤14d内缓解
发作间隙完全缓解（回到基线水平）
一次典型发作
1
反复典型发作
2
痛风石的临床证据
菲薄皮肤表面附有血管，破溃后可向外排出白粉笔样的尿酸盐结晶，主要位于：关节、耳朵、鹰嘴滑囊、指垫、肌腱（如跟腱）
有
4
实验室检查
血尿酸
理想状态是血尿酸水平应在降尿酸治疗之前检测，且应该在发作后＞4周再检测；如有可能，尽量在以上条件下重测。检测时无论处于哪个阶段，都应该以尿酸的最高值评分
4mg/dl(0.24mmol/l)
-4
6～8mg/dl（0.36～0.48mmol/l）
2
8～10mg/d（0.48～0.60mmol/l）
3
≥10mg/dL(≥0.60mmol/L)
4
滑液分析
（既往）有症状的关节或滑囊（应由专业培训过的观察员进行评估）
MSU阴性
-2
影像学检查
有影像学证据表明尿酸盐沉积于（既往）有症状的关节或滑囊：超声是双轨征?或双能CT示尿酸盐沉积
有（有任一种表现）
4
痛风相关性侵蚀的影像学证据：传统放射学显示手和/或足至少有一个关节侵蚀
有
4
注：MSU，单钠尿酸盐结晶；MTP-1，第一跖趾关节。
症状性发作指有外周关节或滑囊的肿胀、疼痛和/或压痛的时期。
若血尿酸水平4mg/dl，减4分；若血尿酸水平4～6mg/dL，得0分。
若偏振光显微镜下，专业观察员没能找到关节或滑囊中的MSU结晶，则减2分；若此项未做，得0分。
如无影像学证据，得0分
根据年诊断标准，患者得分10分，痛风诊断明确。
B、主要鉴别诊断的疾病：
■创伤性关节炎：一般都有关节外伤史
■虫咬皮炎：一般有蚊虫叮咬史
■感染性关节炎/化脓性关节炎/关节周围蜂窝织炎：一般关节周围软组织明显红肿，畏寒和发热等全身症状突出，但关节疼痛往往不如痛风显著，周围血白细胞计数明显增高，血尿酸正常
■类风湿性关节炎：一般以青、中年女性多见，好发于四肢的小关节，表现为对称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴晨僵，反复发作可引起关节畸形
■强直性脊柱炎：可有足跟痛或其他肌腱附着点疼痛，但多为骶髂关节和脊柱疼痛，夜间痛或晨僵明显，活动后缓解
■银屑病关节炎：皮肤黏膜可见银屑，常累及远端的指（趾）间关节、掌指关节和跖趾关节，少数可累及脊柱和骶髂关节，表现为非对称性关节炎，可有晨僵
■假性痛风：急性发作时突然起病，关节呈红、肿、热、痛的表现，关节腔内常有积液。最多发生于膝关节及其他常见的髋、踝、肩、肘、腕等大关节，偶尔累及指、趾关节，但很少像痛风那样侵犯大踇趾。常为单个关节急性发作。手术和外伤可诱发。急性发作时血沉增快，白细胞增高，血尿酸值不高。关节滑液中可发现焦磷酸钙双水化物结晶。X线片上可见关节软骨呈点状和线状钙化斑
3、辅助检查：
根据诊断和鉴别诊断进行针对性化验检查（同学们自己思考）。
1）在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次尿酸，尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性
2）定期复查规定项目，密切白癜风医院美丽黄皮肤行动北京中科
