讲者：哈尔滨医院
内分泌科成志锋教授
8月11日~13日，亚太痛风联盟（APGC）成立大会、第七届东方痛风论坛、黑龙江省医学会第一届第二次高尿酸血症与痛风学术会议在哈尔滨市盛大召开！此文为哈尔滨医院内分泌科成志锋教授主讲《难治性痛风之我见》的听课笔记，与各位一起学习分享！
难治性痛风在痛风患者中约占1%，此类患者规范降尿酸治疗后仍难以达到目标尿酸值，痛风性关节炎反复发作。痛风治疗率虽然较高，但因不规范治疗，不能长期降尿酸，致我国痛风治疗达标率低下。
痛风诊疗中的关键点
降尿酸持续达标（无痛风石者＜umol/L；有痛风石者＜umol/L）是痛风治疗的关键。
1、血尿酸越低，痛风复发率越低
血尿酸＜pmol/L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸＞pmol/L的患者复发率80%，是＜pmol/L患者的8倍。血尿酸越低，痛风石溶解速度越快，血尿酸水平与痛风石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在pmol/L以下痛风石溶解速率最快，平均在20个月内患者痛风石可完全溶解
2、痛风治疗策略：持续达标
痛风急性发作和长期并发症与存在尿酸盐结晶密切相关。血尿酸长期控制在＜6mg/dl目标下，不仅可溶解已存在的尿酸盐结晶，同是还可以避免新结晶的形成。‘持续达标’是痛风防治关键，血尿酸控制＜5mg/dl，大大降低痛风复发。降尿酸时间越长，尿酸晶体数量越少。
3、尿酸治疗达标获益
血尿酸长期控制在-umol/L，可减少痛风急性发作次数，减少尿酸结晶沉积，溶解痛风石，阻止关节损害，逆转慢性病程，减少脏器受损。
坚持用药者：痛风复发率降低，存活率明显高于尿酸未达标者
中途停药者：复发频率升高，尿酸盐结晶增加，存活率随尿酸升高而降低。
建议在非痛风发作期检测血尿酸，
痛风发作时，70%患者尿酸高，仍有30%患者尿酸正常，
正常的原因是应激反应使皮质激素分泌过多促进尿酸排泄。
4、非药物治疗是痛风治疗基础
教育、运动、减轻体重、低嘌呤饮食、戒烟酒、多饮水保持充足尿量等。虽然控制饮食只能降低1mg/dl尿酸，但饮食控制仍重要。
碱化尿液有利于促进尿酸排泄，剂量以尿PH为指导：最佳值6.2-6.8。
尿PH
尿酸溶解度（mg/dl）
5
15
6
22
7
-
8
痛风急性发作期的用药
1、痛风急性发作首选秋水仙碱或非淄体抗炎药，也可选关节局部应用糖皮质激素。NSAIDs和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时，可选择口服、肌注、静脉糖皮质激素，但每次使用时间不宜超过10天，不推荐长期使用。
秋水仙碱用于急性发作期治疗时，推荐采用小剂量疗法（开始负荷量1mg,1h后0.5mg,12h后0.5mg，bid/tid）。
2、外用镇痛药联合口服镇痛药物效果更佳。
3、用药时机很重要：使用时间越早越好（发作24h内）。
4、疗程：7-10天。
降尿酸治疗时机
首次加用降尿酸药的时机宜在痛风急性发作缓解后或在急性发作期，给予足量抗炎镇痛药物后，一旦加上，痛风再次发作时，不再停用。
别嘌呤、非布司他和苯溴马隆均为常用降尿酸药，应根据患者肾功能、是否有痛风石及尿酸排泄而定，剂量均从小剂量逐步增加
为防止严重超敏反应综合征发生，用别嘌呤前，最好检测HLA-B*基因
单一用降尿酸药治疗效果不佳时，可换用或联用其他降尿酸药，抑制尿酸合成药可与促尿酸排泄药联用，也可与双重功能的药物（如兼有降尿酸和降血脂作用）联用。
降尿酸治疗时应预防痛风发作，从降尿酸开始，合用小剂量秋水仙碱（0.5mg,1-2次/d）或低剂量非淄体抗炎药或小剂量糖皮质激素，建议优先选择秋水仙碱，持续6个月。
总结
1、降尿酸持续达标（无痛风石者＜umol/L；有痛风石者＜umol/L）是痛风治疗的关键
2、非药物治疗是痛风治疗的基础（患者教育、运动、减轻体重、低嘌呤饮食、戒烟酒、多饮水保持尿量等）。
3、痛风急性发作首选秋水仙碱或非淄体抗炎药，也可选关节局部应用糖皮质激素，外用镇痛药联合口服镇痛药物效果更佳，用药时机很重要：使用时间越早越好（发作24h内），疗程：7-10天。
4、NSAIDs和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时，可选择口服、肌注、静脉糖皮质激素，但每次使用时间不宜超过10天，不推荐长期使用。
5、对发作时疼痛严重者，可联合用药（包括秋水仙碱与激素或NSAIDs的联合），难治性患者可考虑白介素1拮抗剂等生物制剂。
6、秋水仙碱用于急性发作期治疗时，推荐采用小剂量疗法（开始负荷量1mg,1h后0.5mg,12h后0.5mg，bid/tid）。
7、痛风发作＞1次或有肾功能减退或已有痛风石形成时，应开始持续降尿酸药物治疗，并根据血尿酸值调节剂量。
8、降尿酸治疗时应预防痛风发作，从降尿酸开始，合用小剂量秋水仙碱（0.5mg,1-2次/d）或低剂量非淄体抗炎药或小剂量糖皮质激素，建议优先选择秋水仙碱，持续6个月。
9、无症状高尿酸血症是否降尿酸治疗取决于血尿酸水平及是否合并心血管疾病或心血管危险因素。以下3种情况开始降尿酸治疗：
A、血尿酸已超过9mg/dl。
B、血尿酸7-9mg/dl，无心血管疾病或心血管危险因素，饮食控制6个月无效。
C、血尿酸7mg/dl以上，有心血管疾病或心血管危险因素。
感谢成志锋教授！
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