医院药剂科靳瑾
第三届中国药师职业技能大赛
近年来，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，痛风这种过去只有达官贵人才得的“富贵病”，如今正与越来越多的寻常百姓结缘。在一般人看来，痛风多见于40岁以上的中年男性，然而调查研究表明，本病多见于40-60岁的中青年，男女之比约20∶1。对于更年期后的女性朋友来说，由于女性的雌性激素水平大大降低，痛风的发生率也随之悄然升高。
痛风（gout）是由嘌呤代谢障碍、尿酸排泄减少引起的血尿酸增高，并伴有关节、肾脏等器官损害的一组疾病。血尿酸的正常范围：男性-μmol/L；更年期前女性-μmol/L，更年期后的女性血尿酸值范围与男性大致相同。通常把血尿酸值μmol/L定义为高尿酸血症。对痛风的认识不足、临床不规范用药、患者依从性差是痛风控制不佳的主要因素。
虽然高尿酸血症是痛风最主要的生化基础，但不是所有高尿酸血症患者都会进展为痛风。据统计，高尿酸血症患者中大约有10%会发生痛风，其余的只是长期处于高尿酸状态而不会出现关节炎的症状，我们只能称之为高尿酸血症而不能诊断为痛风。再者，尽管大多数痛风病人血尿酸是高的，但也有少数痛风病人急性发作时测血尿酸并不高。因此，高尿酸血症和痛风不能完全划等号，不能单凭血尿酸水平高低这一项来诊断或排除痛风。
临床上诊断痛风一般是根据患者同时具备血尿酸增高、有反复发作的急性单关节炎及无症状间歇期、秋水仙碱对缓解症状有特效等几项条件。确诊痛风的金标准是在关节滑液或结石组织中证实尿酸盐结晶的存在。
导致痛风发作的诱因很多，诱发因素包括暴饮暴食、创伤及手术、某些药物、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张、感染等等。可引起血尿酸增高的药物主要有：排钾利尿剂（如噻嗪类利尿剂、速尿）；抗痨药（如吡嗪酰胺、乙胺丁醇）；抗肿瘤药（如甲氨蝶呤、环孢素）；小剂量阿司匹林（2g/d）；β—受体阻滞剂；左旋多巴等。高尿酸血症及痛风病人应尽量避免上述诱因，在选择药物时尽量不要服用那些能够升高血尿酸的药物。
痛风急性发作时，受累关节（多见于大拇趾及足背）迅速出现红、肿、热、痛及功能障碍，病情严重者还可出现发热、白细胞升高。如不做详细的病史追问、体检和血尿酸等检查，很容易被误诊为局部感染性炎症（如丹毒等），并给予大剂量青霉素等抗生素治疗，这是痛风治疗中最常见的误诊误治。由于痛风急性发作本身有一定的自限性，一般患者即使无任何治疗，亦多可于疾病发作3-10日逐渐自行缓解。这种自行缓解常常被医生或患者误认为是使用抗生素的结果，而事实却非如此。
痛风是超饱和的尿酸盐结晶沉积在关节及周围软组织中引起的无菌性炎症，抗生素治疗根本无效。相反，在痛风急性期使用青霉素等抗生素，不仅对控制发作无效，还可能使血尿酸升高而加重痛风。这是因为青霉素和尿酸都需经过肾脏排泄，前者对后者的排泄有干扰作用，致使血尿酸升高，从而加剧病情。
另外，痛风急性发作时使用降尿酸药是一个非常普遍的误区。急性发作期急需解决的问题是关节炎症与疼痛，应选择具有消炎镇痛作用的对症治疗药物（如非甾类抗炎药、秋水仙碱等），而降尿酸药物（如痛风利仙、别嘌呤醇等）本身没有消炎镇痛的作用，对控制关节炎急性发作、缓解关节疼痛无效。相反，因其能显著降低血尿酸水平，促使关节内痛风石表面溶解，释放不溶性尿酸盐结晶，被趋化而至的白细胞吞噬后释放炎性因子和水解酶，从而加重关节炎症或引起转移性痛风。因此，在痛风急性发作期间，不宜加用降尿酸药，而应该在疼痛症状完全缓解，过了急性期之后再服用降尿酸药；但如果患者之前已开始服用降尿酸药物，则应继续服用，而无需停药。这样做的目的是尽量维持病人急性期血尿酸浓度的相对稳定，避免因血尿酸浓度显著波动而导致病情加重。有些病人用药不规范，把降尿酸药当作消炎镇痛药使用，急性发作时用药，关节炎发作过后停药，这种做法往往适得其反。
在痛风急性期，常用的药物主要有秋水仙碱、非甾体类消炎药和糖皮质激素。秋水仙碱是细胞有丝分裂毒素，副作用包括呕吐、腹泻，骨髓抑制，维生素B12吸收不良等。在肝内代谢，从胆汁及肾脏（10%-20%）排出，当严重肝肾功能不全时容易造成积蓄中毒，一旦过量缺乏解救措施，须格外注意药物过量。此外秋水仙碱还有致畸作用，孕妇及哺乳期妇女禁用。由于其严重不良反应已逐渐退出临床首选地位。非甾体类消炎药（NSAIDs）做为前列腺素生成抑制剂发挥其抗炎、镇痛、退热的作用，已取代秋水仙碱成为控制痛风急性发作的一线药物。有研究显示：非甾类抗炎药物之间无差异，治疗成功关键不是选择何种NSAIDs，而是取决于NSAIDs的使用时机和剂量，使用越早，剂量越足（头两天剂量加倍），疗效就越明显。选择性COX-2抑制剂相对于非选择性NSAIDs对消化性溃疡、胃糜烂出血、穿孔的发生风险更小、副作用更少，但仍不宜长期使用，特别是既往有慢性胃病史、老年人及妊娠者。糖皮质激素通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。使用原则短期少量，口服强的松每日20-30mg，3-4天后逐渐减量停药。但对于存在新发胃十二指肠溃疡、严重高血压未控制、未控制的严重高血糖、严重病毒感染及重度精神障碍等患者应慎重使用。
痛风急性发作时因为疼痛症状突出，无论医生还是患者都比较重视，而一旦症状缓解，病程进入间歇期就不太拿病当回事了，间歇期不服降尿酸药物或者用用停停，这样难免会导致痛风反复发作。痛风是一种慢性病，病程具有发作与缓解反复交替的特点，急性发作后症状虽可自行缓解，但这并不意味着痛风已完全自愈。事实上，间歇期病人尽管没有明显症状，但血尿酸水平往往是高的，如果不进行降尿酸治疗，任由高尿酸血症长期存在，日后痛风的发作可能会越来越频繁，每次发作症状持续越来越长，受累关节越来越多，尿酸盐在关节周围沉积形成痛风石，病程进入慢性期，症状持续存在，并最终造成关节、肾脏的器质性损害。因此，为了防止或减少复发，切不可放松间歇期的降尿酸治疗，特别是对于有明显复发倾向的痛风患者，要力争把血尿酸水平控制在μmol/L（6.1mg/dL）以下。
降尿酸药物主要适用于间歇期和慢性期痛风的治疗，通过纠正高尿酸血症，预防痛风急性发作以及关节、肾脏等痛风慢性并发症的发生。根据作用机制的不同，降尿酸药物分为两大类：一类是促进尿酸排泄的药物，代表药物丙磺舒、苯溴马龙等。此类药物抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。适用于血尿酸增高、肾功能尚好、24小时尿酸尿酸排泄量低于mg、无尿路结石及痛风性肾病的患者。当患者肾脏功能明显减退（肌酐清除率30mL/min）或存在泌尿系结石时应禁用；另一类是抑制尿酸生成的药物，如别嘌呤醇等。此类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。适用于尿酸产生过多、肾功能受损、有痛风石及尿路结石的痛风患者。代表药物是别嘌醇mg，每日1次，渐增至-mg，每日3次。对于肾功能不全者，应减量使用。用药期间应定期检查肝肾功能、血尿常规等。
由于大多数痛风患者属于尿酸排泄减少型，而且促尿酸排泄药物的副作用比抑制尿酸生成的药物少、程度轻，因此，在没有禁忌症的情况下，临床上通常首选促尿酸排泄药，次选抑制尿酸生成的药物。对于单用一类药物疗效不佳者，也可采用二类药物联合治疗。在降尿酸药物初始治疗期间，因降尿酸速度过快而引起痛风反跳性急性发作的情况并不鲜见，为此，降尿酸药物一定要从小剂量开始，逐渐增大剂量，缓慢降低血尿酸水平，避免血尿酸大幅波动。新近欧美痛风治疗指南建议：病人在启动降尿酸治疗时，可以同时联用小剂量秋水仙碱（0.6mg/d）或非甾体类消炎药，在血清尿酸控制在μmol/L（6mg/dL）以下后继续应用数月，以避免引起急性痛风性关节炎。
痛风是一种代谢综合征，很多病人同时合并高血压、高尿酸血症及肥胖。氯沙坦（科素亚）是目前已被证实兼有肾脏保护和降尿酸双重作用的降压药物，是痛风合并高血压病人的首选。另外，血管紧张素转换酶抑制剂（如洛丁新、雅施达等）这类具有肾脏保护作用的降压药物也是不错的选择。痛风病人不宜选用的降压药物是噻嗪类利尿剂以及含有噻嗪类利尿剂的复方制剂，因为后者能抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，诱发痛风发作。非诺贝特（力平之）兼有降尿酸和降血脂作用，对于痛风合并高血脂的患者是一个不错的选择。
预防痛风发作，关键是要控制好血尿酸，除了低嘌呤饮食以外，必要时还要采取降尿酸治疗。有些医生不了解这一点，为了预防痛风发作，让病人长期服用非甾体类消炎药（消炎痛等）或秋水仙碱，这样不仅起不到预防作用，还可能会导致严重肾损害。临床上只对有痛风家族史、经严格饮食控制后血尿酸仍持续大于μmol/L（9mg/dL）者；关节炎急性发作每年达2-3次以上者；有痛风石、慢性痛风性关节炎、泌尿系结石及慢性痛风性肾病者进行药物干预。否则，无需长期使用降尿酸药物。但应控制饮食，避免诱因并密切随访。
此外，在对待痛风治疗这个问题上存在两种错误倾向：一是片面依赖饮食控制，拒绝药物治疗；再就是完全依赖药物，忽视饮食治疗。控制饮食是降低血尿酸的一种有效措施，但不是所有高尿酸血症单凭饮食控制就能完全解决。这是因为，人体内70%-80%的尿酸由病人自体产生，只有20%-30%来自于饮食等外来因素，严格限制高嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸60μmol/L（1mg/dL）。因此，对于血尿酸水平显著升高的病人，在控制饮食的同时，往往需要配合药物治疗。尽管任何一种药物都有副作用，但只要应用得当，降尿酸药物的安全性还是有保障的。同样，对于服用降尿酸药物的患者，饮食治疗也不能放松。良好的生活习惯对于痛风病人至关重要，病人要坚持低嘌呤饮食，每天喝水0-mL，切忌暴饮暴食。
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