冉兴无

医院内分泌代谢科

糖尿病足诊治中心

糖尿病足病是糖尿病患者由于周围神经病变和/或下肢血管病变所致踝关节以远的足部组织缺损，伴或不伴足部感染。基于此，许多临床医生形成惯性思维，潜意识认为在糖尿病患者中，足部出现病变即诊断为糖尿病足病。事实上，糖尿病患者足部病变也存在许多其他的病因，其治疗和预后与糖尿病足病完全不同。临床上出现漏诊或误诊，则可导致治疗失败，甚至带来生命危险。

在与糖尿病足溃疡相关的诊断中，易于漏诊的疾病状态包括合并的下肢静脉功能不全（chronicvenousinsufficiency，CVI）性溃疡、Charcot足、痛风结石性溃疡、糖尿病类脂质渐进性坏死（necrobiosislipoidicadiabeticorum，NLD）溃疡及钙化防御（calciphylaxis）等。

下肢CVI是最常见且易被忽视的一种疾病，由下肢静脉结构或功能异常所导致的静脉血慢性回流不畅、静脉压力过高的一系列症状和体征的一种综合征，以深部静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）、静脉曲张和静脉曲张性溃疡为主要表现。合并下肢CVI的足溃疡占我院糖尿病足中心收治的糖尿病足溃疡的14.3%。下肢CVI的诊断主要依据患者临床表现、体征和辅助检查。一旦诊断，除常规的糖尿病足溃疡规范化处理措施以外，尚需进行规范化的下肢CVI治疗，如给予弹性加压长筒袜局部加压治疗与内科药物治疗，必要时给予手术治疗，这样才能促进足溃疡的愈合以及防止愈合溃疡的复发。

糖尿病Charcot足在临床上并不少见，常发生于多种危险因素并存的糖尿病神经病变患者。在英国，约25%的患者被漏诊或延误诊断；在我国，目前没有Charcot足的发病率数据，但从国内发表的文献报道来看，其误诊和漏诊率非常高。比如，医院的资料显示，16例患者中有15例被误诊，其误诊原因包括对该病缺乏认识、临床上忽视全面仔细的体格检查等。急性Charcot足的诊断主要依靠病史和临床表现，确诊通常要靠影像学检查。在有神经病变的患者中，急性足/踝关节的骨折或错位应被认为是急性Charcot足。X线应该是首选的影像学检查方法，如果没有明显的病理征象，医生应该寻找细微的骨折或半脱位变化。在X线检查结果为正常时，MRI和核医学检查可以帮助确诊临床可疑患者。一旦明确临床诊断，除常规的糖尿病足溃疡规范化处理措施以外，还需要针对Charcot足的治疗，包括足部减压、治疗骨疾病和预防骨折的发生，必要时需手术治疗，这样才能促进足溃疡的愈合以及防止愈合溃疡的复发。

糖尿病合并痛风结石性溃疡在临床上少见，主要是由于尿酸盐结晶长时间引起骨关节侵蚀缺损、周围组织纤维化、关节僵硬畸形、破溃并形成瘘管所致。溃疡处有黄白色尿酸盐结晶排出，由于尿酸盐有抑菌作用，所以很少发生脓肿。当痛风石表面皮肤破溃，可形成经久不愈的溃疡，其溃疡通常发生在拇趾或者其他痛风容易受累的位置，溃疡内常见大量乳白色的尿酸盐结晶溢出。对于糖尿病合并痛风结石性溃疡患者，其一线治疗是选择给予碳酸氢钠碱化尿液，别嘌呤醇、非布司他或者苯溴马龙抑制尿酸生成或加速尿酸排泄，达到降低血尿酸水平的目的。为了消除痛风石，需要长期将血尿酸水平降低至μmol/L以下，同时给予糖尿病足溃疡的规范化处理措施；如果内科保守治疗效果差，可以考虑选择外科手术治疗。

NLD溃疡罕见，女性居多，1型糖尿病占2/3。该病常好发于胫部、踝部和足部，其中15%发生在其他部位。典型的皮损为圆形或椭圆形，边界稍清楚，呈堤状隆起，红褐色，中央萎缩凹陷，表面蜡样光泽，可见毛细血管扩张，质地稍硬，其中约35%发展为溃疡。病理检查显示胶原纤维变性，黏蛋白沉积，其间有淋巴细胞等慢性炎性细胞浸润，并有血管壁的增厚，该病诊断主要靠病理检查。对其治疗尚无统一方案。

钙化防御为少见病，但在进行血液透析的患者中，其发病率为4.1%~5%。当病变部位位于肢体或足部时，易于被诊断为普通的糖尿病足病。钙化防御患者预后差，截肢率和死亡率极高。钙化防御的临床诊断标准包括以下三种情况：①慢性肾功能衰竭伴血液透析或肾小球滤过率15ml/min/1.73m2的患者，存在两个以上的痛性溃疡伴紫癜，对于治疗无反应；②溃疡位于躯干、肢体、阴茎伴紫癜；③病理学标准包括皮肤或皮下组织内的中小动脉中膜钙化，内膜纤维增殖，小动脉腔内血栓形成，同时存在受累皮肤的坏死与溃疡。当存在三个临床诊断标准或两个临床标准及病理学标准时，可以做出钙化防御的诊断。目前主张需提高对本病的认识，做到早期发现，早期预防，避免医源性损害；对于已经发生溃疡的患者，目前认为最有希望的治疗是给予硫代硫酸钠和二膦酸盐治疗，可以明显提高溃疡治愈率和降低死亡率。

在糖尿病足溃疡感染的诊断中，临床上常将真菌合并细菌感染、结核合并细菌感染以及坏疽性脓皮病漏诊，进而仅仅诊断为糖尿病足溃疡伴普通细菌感染。尤为重要的是，临床上勿将糖尿病患者足部肿瘤性溃疡误诊为糖尿病足溃疡。临床上最易误诊为糖尿病足溃疡的是足病黑色素瘤。如果临床上有任何不确定的因素存在或者治疗失败时，都应对溃疡组织尽早行病理组织活检。

在糖尿病足溃疡的诊治过程中，临床医生应该警惕其诊断陷阱。尤为关键的是，对于糖尿病患者足部皮肤溃疡进行诊断时不要先入为主，把足部病变都认为是糖尿病足病。长期治疗而不能愈合的溃疡要及时分析病因，必要时进行病理检查以发现特殊病因，否则延误诊断会导致肿瘤转移而威胁生命。糖尿病足病的诊治过程中要提倡多学科协作，这样可以最大限度地避免临床误诊而导致的误治。

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糖尿病足溃疡，早防早治至关重要

（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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