痛风是遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱所致的一组异质性、代谢性疾病。近年来，随着人们生活水平的提高及生活习惯的改变，全球范围内痛风发病率逐步上升。大部分痛风患者通过药物即可控制病情发展，而少数患者经内科治疗后，疗效不佳甚至无效，尿酸盐结晶沉积于关节、肌腱，逐渐形成痛风石。12%～15%的痛风患者罹患痛风石，最终表面皮肤破溃，形成溃疡或窦道。研究表明，痛风创面不愈合发生率高达23%，伤口换药时间可达6～8周，平均愈合时间长达4个月，给患者日常生活、心理及肢体功能造成了巨大影响。年1月—年10月，笔者单位收治8例痛风患者共10处创面，采取综合治疗措施，创面均愈合，效果较佳。

对象与方法1临床资料本组患者痛风史明确，病程2～20年；其中男7例、女1例，年龄20～85岁，平均50.8岁。窦道2处，溃疡8处。创面部位：指关节1例1处溃疡，肘关节2例1处溃疡、1处窦道，足部5例6处溃疡、1处窦道。创面大小2.5cm×0.5cm～3.5cm×2.5cm。

1围手术期处理

入院后完善术前检查、检验，评估一般状况并排除手术禁忌证。内分泌科会诊，行降尿酸治疗，包括制订低嘌呤饮食、口服别嘌醇、口服碳酸氢钠碱化尿液，鼓励患者每日大量饮水mL左右，使尿量每日达mL以上，调整尿液pH值在6.0～6.5。同时动态监测血尿酸，使血尿酸水平基本达到正常水平，长期控制在μmol/L以下。手术清创时机选择在痛风非急性发作期，血尿酸水平已被控制正常或接近正常水平后进行。同时入院后需行创面每日换药处理，应用体积分数1.5%过氧化氢溶液、37℃左右生理盐水交替冲洗创面(下同)。使用刮匙将窦道坏死组织尽量清除干净，使引流更加通畅，同时促进坏死组织排出。若创基条件较差，联合应用简易负压装置行VSD改善创基条件，促进肉芽组织生长。创周炎症明显者，应用红光治疗仪行物理治疗，每次15min，每日2～3次(下同)。创面分泌物行细菌学检查，对于创面感染患者根据药物敏感试验结果行抗感染对症治疗，改善创面感染情况。换药1周左右，创基条件有所改善，创周红肿消退，创面分泌物减少后考虑手术清创。

3手术清创

术中将失活组织及白色泥沙样痛风石结晶彻底清除，直至新鲜健康组织。窦道型创面常规使用亚甲蓝自窦道口向窦道腔内注射，标记失活组织，循标记将窦道切开，彻底清除失活及不健康组织。采用37℃左右生理盐水反复冲洗创面，彻底去除痛风石结晶。若清创后创基条件尚可，根据创面情况，直接予以缝合或移植自体皮片修复；若创基条件不理想，则于创面覆盖异体皮(捐赠)，通过换药促进创面愈合。窦道型创面术后放置负压引流管。

4术后处理

术后继续行降尿酸对症治疗，抬高患肢并严格制动，每日辅以红光照射，直至创面愈合。

结果

6例8处创面术后2周愈合，2例2处创面通过换药术后1个月余愈合。随访5～8个月，痛风创面均未复发。

典型病例

患者女，73岁，因右肘部脓肿切开术后伤口迁延不愈1个月余入院。患者既往痛风病史2年，口服药物对症治疗，疗效欠佳。入院体格检查示右肘关节桡侧可见2.5cm×0.5cm大小窦道创面，深约2.0cm，创面晦暗，可见少许黄白色脓性分泌物渗出，创周红肿，触痛明显(图1A)，血尿酸μmol/L。入院后给予口服别嘌醇降尿酸，50g/L碳酸氢钠碱化尿液，创面行换药处理，使用刮匙清除坏死组织，给予简易负压装置行VSD改善创基条件，并行红光对症治疗。入院9d，创基肉芽组织增生较明显，未见明显分泌物，复查血尿酸μmol/L。遂行手术清创，于窦道腔内注射亚甲蓝，术中探查窦道循肱二头肌、肱三头肌间隙直至肱骨浅面(图1B)。沿亚甲蓝标记切开窦道，彻底清除痛风石结晶及术区不健康组织(图1C)。反复冲洗创面，直接缝合，并放置负压引流管。术后5d拔出引流管，继续行降尿酸对症治疗，加强术区换药，局部行红光照射，术后2周创面愈合(图1D)。随访6个月，痛风创面未复发。

图1手术清创治疗患者右肘关节痛风创面。1A.入院时创面情况；1B.术中探查窦道；1C.沿亚甲蓝标记切开窦道；1D.术后2周拆线，创面愈合良好

讨论

体内尿酸合成过多或排泄减少引起的尿酸盐沉积是形成痛风的主要原因。临床报道痛风创面多见于足部及肘关节，其中足部最为多见。对于痛风石较小、不存在并发症、血尿酸水平接近正常的患者，可通过内科治疗使痛风石缩小。若早期未予对症治疗，尿酸盐结晶持续沉积，造成局部长期化学物质刺激和机械压迫，结节表面皮肤愈发菲薄直至最终破溃，结节内酸性物质外溢，可导致病变部位皮肤感染、破溃，继发细菌感染，从而形成慢性化脓性病灶。本组患者病程较长，最长达20年之久，多因创面迁延不愈入院，错过了内科治疗的最佳时机，需行外科手术治疗。

痛风患者若尿酸控制不理想，急性痛风会反复发作，不利于创面愈合，术前、术后配合抗痛风药物治疗，可促进创面愈合。患者入院后，监测血尿酸水平均较高，请内分泌科会诊，口服药物及严格低尿酸饮食降尿酸，同时动态监测血尿酸水平。待血尿酸水平正常或接近正常，痛风处于非急性发作期时行手术清创。

痛风创面由于血运差，细胞再生力弱，创面常常经久不愈。本组患者入院时创基条件较差，且常常存在不同程度的感染，局部红、肿、热、痛等炎症表现明显。术前创面每日换药，根据药物敏感试验结果，选用敏感抗生素湿敷创面，同时应用红光治疗仪行物理治疗，必要时联合应用医疗成本较低的简易负压引流装置，改善创基效果显著。

手术清创时，应用刮匙反复刮除窦道失活组织及痛风石结晶，彻底去除坏死组织。并常规使用亚甲蓝标记，病变组织及窦道范围一目了然，手术清创较为彻底。同时，因37℃时尿酸盐结晶的溶解度较高，术中采用37℃左右生理盐水反复冲洗，有效降低局部尿酸盐浓度，减少尿酸盐结晶残留，清创较为彻底。

手术彻底清创后，创基条件较好或通过换药创面床准备较好，创面较小、无骨质及重要组织外露、术区无张力的情况下，创面可直接予以缝合。若创面较大，可采用植皮修复。若存在骨质及重要组织外露，或张力较高，可行皮瓣修复。术后创面大部分愈合较好，同时继续行降尿酸对症治疗，加强换药、红光照射等对症处理，大部分创面于术后2周愈合良好，明显缩短了创面愈合时间。创面愈合不佳的患者，采用异体皮覆盖创面、行门诊换药，并结合降尿酸、红光照射等对症治疗约1个月，创面愈合良好。

笔者认为，痛风创面作为一种难愈性创面，类似糖尿病等创面，使用自体刃厚皮会造成新的创面，存在供皮区愈合时间较长甚至愈合不佳的可能。另一方面，结合临床，异体皮作为临时覆盖物，能有效改善创基条件，促进肉芽组织生长，从而修复创面。因此，对于痛风创面而言，术前、术后采用综合治疗非常重要，可明显提高治愈率，缩短愈合时间。

本文来源：中华烧伤杂志

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