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超详细！痛风的规范治疗这样做
12月16至18日，年中国医师协会风湿免疫科医师分会年会成功举办。会上，医院徐东教授为大家带来了“痛风的规范治疗——美国风湿病学会（ACR）指南实践与中国指南”的专题报告，让我们一起回顾一下这场精彩报告的重要内容。
01
初始降尿酸治疗（ULT）指征
▎强烈推荐：
有以下任何一种情况的痛风患者开始进行ULT：
皮下痛风石≥1个（证据级别：高）；
有证据表明存在痛风引起的任何影像学损害（证据级别：中）；
或痛风频发（≥2次/年）。（证据级别：高）
▎有条件推荐：
对曾经有＞1次发作，但发作不频繁（＜2次/每年）的患者开始ULT。（证据级别：中）
痛风患者首次出现痛风发作时有条件地反对立即开始ULT。以下情况除外：首次痛风发作并且合并中重度慢性肾脏病（CKD）（3级以上）、血清尿酸盐（SU）浓度9mg/dl或尿路结石的患者，有条件推荐启动ULT。（证据级别：中）
无症状高尿酸血症患者（SU＞6.8mg/dl，无痛风发作或皮下痛风石），有条件反对使用ULT。（证据级别：高）
《年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》中建议，痛风患者尿酸水平≥μmol/L，或尿酸≥μmol/L且合并下列任意情况之一时起始降尿酸治疗：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、CKD、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄40岁。
02
痛风患者初始降尿酸治疗的选择
强烈推荐对所有患者，包括中重度CKD（3级以上）患者，采用别嘌醇作为首选一线药物进行治疗。对于中重度CKD（3级以上）患者，别嘌醇或非布司他优于丙磺舒。（证据级别：中）
强烈推荐别嘌醇和非布司他从低剂量开始[别嘌醇≤mg/天，（对于CKD患者剂量需要更低），非布司他≤40mg/天]开始治疗，其后剂量滴定直至血尿酸达标。（证据级别：中）
强烈推荐ULT同时使用预防性抗炎症治疗[如秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）、强的松/强的松龙]。具体抗炎预防措施应根据患者的情况个体化选择。（证据级别：中）
强烈推荐维持3~6个月（不少于3个月）的预防性抗炎症治疗，并密切随访评估患者，若依然有痛风发作，则酌情继续进行预防性抗炎治疗。（证据级别：中）
强烈反对选择普瑞凯希作为一线药物。（证据级别：中）
有条件推荐从低剂量丙磺舒（mg，每天一次至两次）开始治疗，其后剂量滴定直至血尿酸达标。（证据级别：中）
《年中国痛风诊疗指南》《年痛风诊疗规范》指出：在降尿酸治疗初期，预防性使用小剂量秋水仙碱（0.5mg，1～2次／d）至少3～6个月，可减少痛风急性发作。当秋水仙碱无效或有用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。
上述两药使用有禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松5～10mg/d预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的药物副作用。
03
初始降尿酸治疗时机
当患者具备ULT治疗指征并且正在经历痛风发作时，有条件推荐在痛风发作期即开始ULT，并非痛风发作缓解后。（证据级别：中）
强烈推荐所有接受ULT治疗的患者采用达标治疗策略，并依据连续SU监测进行剂量滴定以及后续剂量调整，而不是固定剂量的ULT治疗。（证据级别：中）
强烈推荐所有接受ULT的患者，达到并维持SU＜6mg/dl。（证据级别：高）
有条件推荐：临床医生之外的人员向所有接受ULT的患者传递权威的剂量调整方案，以尽可能实现达标治疗策略，包括患者教育、共享决策和达标治疗方案。（证据级别：中）
04
降尿酸治疗持续时间
有条件推荐持续进行ULT治疗。（证据级别：非常低）
05
降尿酸治疗具体药物的使用建议
1）别嘌醇
在开始使用别嘌醇之前，有条件推荐对东南亚裔和非裔美国患者进行HLA-B*等位基因检测。（证据级别：非常低）
有条件反对在其他患者起始ULT治疗前进行HLA-B*等位基因检测。（证据级别：非常低）
对于有别嘌醇过敏反应但不能用其他口服制剂治疗的患者，有条件推荐进行别嘌醇脱敏治疗。（证据级别：非常低）
2）非布司他
正在使用非布司他并且有心血管疾病史或新发心血管相关事件的患者，在可能条件下并且与本指南中其他建议无冲突的情况下，有条件推荐选择其他ULT制剂替代。（证据级别：中）
3）促尿酸排泄药物治疗
对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药物治疗的患者，有条件反对进行尿尿酸检查。（证据级别：非常低）
对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者，有条件反对进行碱化尿液治疗。（证据级别：非常低）
中国：使用促尿酸排泄类降尿酸药物时需注意碱化尿液，维持尿pH值在6.2～6.9，心肾功能正常的痛风患者建议多饮水，维持尿量ml以上，可增加尿酸溶解量，防止尿酸盐晶体在肾脏的沉积或形成结石。
06
何时改变降尿酸治疗策略
对于首次以最大耐受量或依据FDA指示剂量接受黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）单一药物治疗的患者，SU仍不达标，和（或）痛风频繁发作（2次/年）或皮下痛风石持续未溶解，有条件推荐更换为另外一种XOI而非联合促尿酸排泄药物。（证据级别：非常低）
对于使用XOI治疗、促尿酸排泄药物治疗和其他干预措施未能达到SU目标，并且痛风持续发作（≥2次发作/年）或皮下痛风石未溶解的患者，强烈推荐转换为普瑞凯希治疗，而非维持当前的ULT治疗方案。（证据级别：中）
对于经XOI治疗、促尿酸排泄药物治疗和其他干预措施未能达到SU目标，但痛风发作不频繁（2次/年）且无痛风石患者，强烈推荐继续当前的ULT方案，而非转换为普瑞凯希。（证据级别：中）
07
痛风急性期管理
强烈推荐秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉内）作为治疗痛风急性发作的一线药物。（证据级别：高）
秋水仙碱作为首选药物时，由于相似的疗效和较低的不良反应风险发生率，强烈推荐使用低剂量秋水仙碱而非高剂量秋水仙碱。（证据级别：高）
对于痛风发作的患者，有条件推荐使用局部冰敷作为辅助治疗。（证据级别：低）
对于痛风发作的患者，如果上述抗炎治疗无效、耐受性差或有禁忌证，有条件推荐使用IL-1抑制剂（除了给与支持、镇痛治疗外）。（证据级别：中）
对于无法接受口服药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素肌内、静脉或关节内注射治疗，而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素。（证据级别：高）
08
生活方式管理
对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：
限制酒精摄入量；（证据级别：低）
限制嘌呤摄入量；（证据级别：低）
限制高果糖玉米糖浆的摄入量；（证据级别：非常低）
对于超重/肥胖的痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐减重。（证据级别：非常低）
对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件反对补充维生素C。（证据级别：低）
《年中国痛风指南》：
限酒；
减少高嘌呤食物摄入；
防止剧烈运动或突然受凉；
减少富含果糖饮料摄入；
大量饮水（每日ml以上）；
控制体重；
增加新鲜蔬菜摄入；
规律饮食和作息；
规律运动；
禁烟。
09
合并用药管理
对于痛风患者，无论疾病状态如何：
有条件推荐痛风患者在可行的情况下将氢氯噻嗪转为另一种降压药物。（证据级别：非常低）
有条件推荐在可行的情况下优先选择氯沙坦作为降压药物。（证据级别：非常低）
有条件反对停止小剂量阿司匹林（当患者因相关适应证需要使用阿司匹林治疗时）。（证据级别：非常低）
有条件反对加用或调整为非诺贝特，即使它有一定降尿酸作用。（证据级别：非常低）
总之，《年ACR痛风管理指南》存在较多亮点与更新之处，同时也有不足。不同国家和地区对痛风这一常见疾病的指南建议并不完全相同，我们需要结合我国实际情况的临床研究，为痛风的治疗提供最佳的治疗策略和方案。
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本文作者：杰尼
本文审核：陈新鹏
责任编辑：风禾
