关键词：经方辨证依据症状反应，痛风双侧踝关节痛，不能活动，桂枝芍药知母汤，腹诊胸胁苦满，腹力4/5，四逆散到大柴胡汤；多饮多尿，五苓散。胡希恕经方医学体系：治疗表证的大法“微微似欲汗出”的微汗法，解表剂加利尿药为微汗法；对仲景医学应该深入学习其描述的客观规律，怀疑后世一切理论解读。

经方医学，朴实无华，是临床在无数患病者机体身上反复实践基础上发现并掌握了的症状反应和用方用药治疗规律，这一规律，古今都适用，所以仲景方可以治疗今日之症状（经方辨证依据症状反应，不是疾病，是针对症状规律的普适性治疗方药，可以治疗多种疾病）。给后世留下这一宝贵无比的症状反应规律用药、用方循证医学经验集，这就是仲景医学，没有过多的诠释、解读。

正如自学成名的中医前辈岳美中所言：“仲景医学察症候而不言病理，出方剂而不言药性，从客观以立论，投药石以祛疾。”后世解读则可，若因过多解读忘记仲景原论所描述的客观规律则为临证之大失，也就是黄仕沛老师所说的“病机还原不了方证”。

腹诊，作为一门诊断学的重要方法，在仲景医学中有很多描述，这些内容，一直被我们以患者的自觉症状解读，结果失去了很多客观应用经方的证据，还好有日本汉方界的执着与努力，再次还原仲景医学的腹诊学内容，为我们临床应用经方，找到了新的抓手或者说是客观证据，让我们在临床上，拿起腹诊这一诊断方法：“多实证，少臆测”，还原仲景医学方证学规律，学习仲景医学的描述性内容，摒弃过多的理论解读。正如黄煌老师所说：“桂枝还是那个桂枝，麻黄还是那个麻黄，认识的角度一变，疗效就会有大大的提高。”

在王宁元老师伤寒派腹诊培训班上，一位学员说自己通过学习，发现柴胡剂有如此广的用途，准备回去好好实践一下，结果紧接着就听到了旁边另一位学员说“柴胡劫肝阴”、“柴胡疏肝”，肝虚不能用的论调，打消了积极性。这就是思想没有转变过来，请认真阅读《神农本草经》、仲景医学，哪有那些论调，就是今天培训的内容，也没有上诉说法，柴胡剂的应用目标是胸胁部，学会本草经论述、仲景应用，后世应用经验，忘记或者批判的学习后世理论（不要被理论束缚了自己的思想），解放思想，实事求是（相信客观规律），学习应用仲景医学。

正所谓：“经方如此多娇，引无数中医人竞折腰”。

年8月25日冯世纶冯老做了《胡希恕学术思想简介》，从七个方面进行了讲解，说胡老举起了七面大旗：

1、伤寒本与内经无关

2、六经来自八纲

3、方证是辨证论治的尖端

4、经方辨证依据是症状反应

5、辨证施治的本质

6、脉诊实质

7、始终理会

内容深刻，朴实无华，由仲景解仲景，切近临床，今将题目以图片展示如下（内容来自听课拍照）：

简要医案：

刘某，女，50岁。初诊日期，年9月4日

病案号：。

体重：70kg，身高：cm。

双足踝内侧肿痛2月余。

既往有痛风病史，肾功能不全。

双足踝内侧肿痛，近3日加重，不能下地活动，就是在床上，踝部运动后疼痛症状明显加重以致于不敢活动踝关节，口干、口苦，多饮、多尿，恶风寒、汗出少，睡眠差，无头晕、眼胀，无呕吐，大便正常。舌苔白腻，舌底苍白有水色，脉滑有力。双足踝内侧至脚踇指关节处皮温均偏高，局部不红。

腹诊图如下：

简要腹诊图解析（第一次就诊所画图相同，但本图标注为我系统学习王宁元老师讲解腹诊以后所加，加了腹力和膨隆两项，也是有了系统整体观的体现）：腹诊和中医辨证一样，首先要有总体观，就是辨虚实，虚实在脉学以有力无力来辨别（临床实际情况是中医大夫在描写脉学的时候从来不写有力无力，让人琢磨不透），腹诊以腹力的强弱来辨虚实，而且会明确的告诉你是强还是弱，与脉学相比更容易重复、更容易学习、量化性强，基于这一点我个人以为对虚实的判断腹诊的腹力要比脉学在临床上有可执行性、可操作性强，重复性更强。本患者腹力4/5为偏强（腹诊一般将腹力分为5级，3/5为正常腹力，5/5最强，1/5最弱），为实证，也是我用大柴胡汤方义的抓手或者叫证据。

经方辨证依据症状反应，依据：“肢节疼痛”、“脚肿如脱”辨为桂枝芍药知母汤方证

处方1：

桂枝12克，赤芍12克，知母10克

麻黄10克，防风15克，苍术10克

附子10克，生姜12克，炙甘草6克

大枣12克，茯苓12克。

颗粒剂，3付，1袋，水冲服，每日2次。

依据腹诊用四逆散，依据多饮，多尿（学习胡希恕经方医学体系之后个人以为多尿也是小便不利的表现），舌部的水色，用五苓散，用方为四逆散合五苓散

处方2:

柴胡20克，白芍15克，枳实10克

茯苓15克，猪苓12克，泽泻20克

苍术10克，桂枝12克。

颗粒剂，2剂，1袋，水冲服，每日2次。

先服第一方，隔日服第二方，两方交替服用。

年9月9日复诊，第一次来就诊时因为疼痛，不能活动，推着轮椅来的，本次来就诊，走着来的，诉下午喝完第1袋药后1个小时，踝关节活动就没有明显的疼痛，可下地行走。舌脉腹诊无明显变化，双足踝内侧皮温略高，余处皮温正常。

基于安全考虑，今日复查肾功能，与之前比无明显变化，患者大便日1次，再次处方，依据腹诊结果：1方加大黄6克，3剂，成大柴胡汤方义，且大黄通便，可改善肾功能；2方加知母为15克，2剂，继续调理。

讨论：

1、都说张仲景的方子一剂知，两剂已。

本患者服药仅半剂就能下地活动，知经方不欺我也（以前治疗痔疮出血3月，1袋药后，就再也没有出血）。还有很明确疗效的取得是桂枝芍药知母汤一方，在原方里面加了茯苓，且用的是苍术，这完全得益于胡希恕经方医学体系对苍术的认识和表证治疗大法的掌握：“治疗表证要用微发汗之法”，“在解表剂里面加上利尿药（苍术，茯苓）为微汗之法”。

2、关于腹诊和方证。

腹诊还原了仲景医学描述的部分症状。这些症状往往就是从腹诊所获得的，作为患者的自觉症状的很少（比如本患者的胸胁苦满，柴胡剂应用的指征，临床有胸胁苦满自诉症状的患者，少之又少，而腹诊的应用，大大提高了胸胁苦满这一症状的检出率，我用小柴胡汤治疗痔疮出血，也是取用方证据于腹诊对胸胁苦满症状的识别）。王宁元老师用腹诊的观点统计了一下仲景医学里面的条文，约1/4的条文与腹诊相关。重视腹诊为仲景医学方剂的应用寻找证据，多实证，少臆测，让自己用方用的心里明明白白。王宁元老师说：“读仲景书，心中有腹诊的意识，才能在仲景所描述的文字中发现腹诊内容”，我说：“心无杂念，无外在理论的干扰，心中有方证，才能更好的学习、应用仲景经方。”

3、桂枝芍药知母汤描述的症状与本患者极其相符，尤其是“脚肿如脱”四个字，为本方的应用指明了方向、部位。大塚敬节在《金匮要略研究》中的解释颇符合临床：“如脱：甚为疼痛的状态，另一说，指关节肿胀乏力，行走时摇摇晃晃的样子”，本患者第一次就诊时，疼痛重，不能活动，第二次就诊时，虽然可行走，没有局部肿胀，但右足内翻，走路摇摇晃晃。

附桂枝芍药知母汤原文，读者忘记所有解读，认真反复背诵、思考原文所描述内容，学得仲景真谛：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。桂枝芍药知母汤方桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚（炮）九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。”

4、患者汗出的增多，与口服桂枝芍药知母汤有关，患者多饮、多尿（多尿也是小便不利的一种表现），为五苓散的适应症，服药后饮水没有减少，小便减少了，是服用五苓散的结果，当然也可能与患者出汗相关。

5、对大柴胡汤方证的识别，依据腹诊的以下三点：腹力4/5（提示实证），腹部膨隆，胸胁苦满（大柴胡汤没用全方，只用了个人以为其中最核心的药物柴胡、大黄、枳实、芍药）。

让我们共同努力，摒弃杂念，深研仲景医学，做一代经方传人。

马培锋

副主任中医师副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员

河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员，沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。

沧州市中医药学会张仲景专业委员会主任委员。建立“经方人”